Gli oppioidi sono considerati i farmaci di scelta per il dolore acuto grave e per il dolore neoplastico e per il dolore cronico non neoplastico; costituiscono la categoria di farmaci con il più ampio spettro di vie di somministrazione (transdermica, transmucosale, orale, i.m., e.v., peridurale, subaracnoidea e a breve anche per via nasale).

Quindi all‟aumentare della dose, aumenta anche l‟effetto analgesico.Quello che si può sviluppare è una tolleranza ed una dipendenza farmacologica; per quest‟ultimo aspetto è importante ricordare che qualsiasi paziente che utilizza oppioidi può essere svezzato dall‟uso di queste sostanze riducendo gradualmente nel tempo e a scalare l‟oppioide che egli utilizza. Si possono associare in questa disassuefazione altre sostanze che possono aiutare a ridurre la dose iniziale.E‟ altresì importante ricordare che l‟uso cronico degli oppioidi (per es. in pazientio portatori di pompe ad infusione sub aracnoidea) induce una tolleranza che va contrastata con la cosiddetta "rotazione degli oppioidi" cioè alternando nel tempo e per tipo il prodotto oppioide allo scopo di mantenere l‟efficacia terapeutica.

Gli agonisti-antagonisti e gli agonisti parziali (Buprenorfina) sono da considerarsi poco pratici all‟impiego terapeutico a motivo del loro profilo farmacologico sfavorevole: producono un effetto analgesico massimo ed impediscono l‟immediato utilizzo di agonisti completi a causa della loro alta affinità di legame con i recettori degli oppioidi. Tuttavia nel dolore cronico possono rivelarsi utili.

Gli effetti collaterali più comuni degli oppioidi sono sedazione, tossicità cognitiva, allucinazioni, vertigini, nausea, vomito e stipsi; il più grave è la depressione respiratoria.

La sedazione indotta dagli oppioidi può essere ridotta diminuendo le dosi e aumentando la frequenza di somministrazione. Generalmente si sviluppa rapidamente una tolleranza nei confronti degli effetti sedativi ed emetici di questi farmaci, ma non della stipsi: un lassativo o un emolliente delle feci dovrebbe essere somministrato precocemente all‟inizio del trattamento.

Tra gli effetti collaterali per l‟uso prolungato di oppioidi si segnala la sudorazione e l‟iperprolattinemia con diminuzione del testosterone e della fertilità procreativa.

Gli oppioidi, compresi gli agonisti-antagonisti misti, possono inibire il centro del respiro e possono causare apnea in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva, cuore polmonare, ridotta riserva respiratoria o preesistente depressione respiratoria, anche alle dosi abituali. I pazienti non affetti da malattie polmonari che assumono oppioidi cronicamente sono spesso tolleranti verso l‟effetto di depressione respiratoria, tuttavia l‟aggiunta di anestetici generali, fenotiazine, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici o altri depressori del SNC, aumenta questo rischio. Gli effetti collaterali determinati dalla morfina vanno trattati in maniera sistemica con i farmaci adiuvanti e in caso di insuccesso si dovrà passare ad un altro oppiode dello stesso scalino.

La morfina è il farmaco di riferimento per gli analgesici forti e rappresenta ancora oggi il farmaco di prima scelta nel controllo del dolore oncologico di intensità moderata-grave perché:

permette un efficace controllo del dolore;

non presenta "effetto tetto";

presenta un basso profilo di tossicità (l‟ncidenza di effetti collaterali intollerabili si registra solo nel 4% dei pazienti)

La morfina consente di adattare il dosaggio alle richieste analgesiche nelle varie fasi della malattia; può essere usata in modo continuativo per lunghi periodi ed è disponibile in molte formulazioni e dosaggi con costi relativamente contenuti.

Somministrata per via orale è ben assorbita, ma ampiamente metabolizzata dal fegato; la morfina non genera maggior dipendenza rispetto agli altri agonisti puri, a parità di efficacia delle dosi impiegate.

Via orale

La gestione ottimale della morfina orale prevede l‟tilizzo delle due forme farmaceutiche orali disponibili:

CALCOLO DOSAGGIO OTTIMALE

1. 10 mg (8 gtt) ogni 4 nei pazienti già trattati regolarmente con un oppioide minore;

2. 4 mg (4 gtt) ogni 4-6 ore nei pazienti che saltano il II gradino, anziani, insufficienza renale cronica;

3. nei pazienti già in terapia con oppioidi maggiori la dose va definita sulla base delle tabelle di equivalenza analgesica; è prudente ridurre la prima dose del 50%.

E‟opportuno ricalcolare il dosaggio ogni 24 ore in modo da ridistribuire in 6 somministrazioni il dosaggio somministrato il giorno precedente. Una volta raggiunto il controllo del dolore, ed aver quindi individuato la dose di oppioide giornaliera efficace, si può passare alla formulazione a rilascio prolungato.

In caso di impossibilità alla somministrazione per via orale si può utilizzare la via sottocutanea, questa è preferibile alla somministrazione intramuscolare perché meno dolorosa e con un assorbimento più regolare.

Utilizzando la via sottocutanea la biodisponibilità aumenta fino all‟0% perché si evita il metabolismo epatico di 1° passaggio: 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea.

DOLORE ACUTO

via sottocutanea 10 mg ogni 4-6-8 ore

poi

in infusione continua 10-30mg/24 ore

iniezione epidurale 2-4 mg.

La somministrazione endovenosa di morfina è, invece, opportuno riservarla ai seguenti casi:

a) Pazienti con sistemi endovenosi a permanenza;

b) Soggetti con edema generalizzato;

c) Pazienti che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea;

d) Soggetti con disturbi della coagulazione;

e) Pazienti con circolazione periferica compromessa

f) Pazienti monitorati

La compatibilità di una soluzione dipende da: concentrazione, formulazione (Sali, additivi e diluenti) e numero di farmaci, rapporto e sequenza di miscelazione, temperatura di preparazione o conservazione.